昨年は、東南アジアの一部地域で鳥インフルエンザによる数人の死者が出たことにより、マスコミは大変な騒ぎを起こしました。
世界を震え上がらせたSARSの総死者数も800人足らずです。ところで、毎年200万人もの死亡者がでる感染症をご存知ですか？しかもそのうち約30万人は幼い子供の命。それは結核です。
世界人口60億のうち3分の1、20億人が結核菌の感染を既に受けている（日本では4分の1）と言われています。そのうち毎年800万人が結核を発病し、200万人が重症で感染力の強い塗抹陽性(痰に菌が混じっている)結核であり、それとほぼ同数の人が毎年死亡すると推定されています。世界的にみて結核は単一原因菌による死亡の第１位。
他の病気と比較しても、成人ではマラリアなどあらゆる熱帯病による死亡者の合計より、結核死亡者の方が多いのです。そして結核症例の95％、結核死の98％は途上国で起こり、将来においても結核は世界の10大死因・疾病の一つであり続けると言われています。
しかも結核による成人死亡の大半が50歳以下の生産人口の年齢層で起きており、途上国の経済を荒廃させ、一家の大黒柱の喪失として家庭や子供に重大な影響を与えています。途上国では予防可能な成人死亡の４分の１以上は結核によるものという計算もあります。
結核がこれだけ多くの人の命を奪う原因の一つは、治療の難しさです。通常細菌感染により肺炎どにかかった場合、よほど重症でも細菌を殺す働きをする抗生物質を1〜2週間も投与されれば治るのが普通です。しかし結核治療は数種類の薬を最低6ヶ月間毎日内服することが必須とされています。途中で中断すると、多剤耐性菌といって容易に抗生物質で治癒できない、頑固な結核菌を生み出してしまうこともあり大変危険です。
しかし、結核感染による症状(咳、痰、発熱、だるさ、やせなど)は、通常1?2ヶ月間の内服で一見消失し、あたかも治ったような状態になるものですから、しばしば患者さんは教えられた6ヶ月間の治療を自分で中断してしまいます。そして身体の奥に残った結核菌を耐性化させてぶり返してしまい、自分の命を落としたり、周囲に感染を広げてしまう原因になってしまうのです。いかに患者さんをサポートして6ヶ月間の治療を完了させるかが結核治療のポイントと言えます。

1993年にWHOは結核の「緊急事態宣言」を行い、世界が優先的に取り組むべき課題として結核が取り上げられました。WHOはそれまでの結核対策が「何を行うか（外来治療、標準化学療法など）」に重点が置かれ、保健基盤の脆弱な途上国などで「いかに実践するか（患者を発見し治癒する）」が論じられてこなかったという現状分析を行い、結核対策を推進するための方策として「DOTS戦略」を提唱しました。その有効性が証明され、現在、国の結核対策に「DOTS戦略」を導入することが世界の標準となっています。
DOTS戦略は、単に確実な服薬を意味するだけではなく、WHO結核制圧プログラムの以下の五つの主要構成概念を含んだ包括的な結核対策戦略です。

1. 政府の積極的な取り組み（結核対策組織の確立と予算付け）
2. 有症状受診者に対する喀痰塗抹検査を主とする患者発見（一般保健サービスの中で喀痰塗抹検査が実施できるようにする）
3. 少なくともすべての塗抹陽性患者に対する直接監視下の短期化学療法（DOTS：服薬の確認な実施と治療の標準化）
4. 抗結核薬や検査試薬など消耗品の確実な供給（適切な在庫を備えた定期的な供給）
5. 標準化された記録・報告に基づいた対策の評価システム（塗抹検査所見に基づいた患者発見報告と治療成績の分析）

DOTS戦略は、結核感染の鎖を断ち切り多剤耐性結核の発現を予防するため、治療成績に重点が置かれており、常に良好な治療成績を維持する「患者を治す」結核対策と言えます。たとえ服薬の確認が行われていたとしても、治療成績が悪ければDOTS戦略が正しく実施されているとは言えません。
結核は貧困層や弱者を襲い生産性の高い年齢層を直撃するため、疾病と貧困の悪循環の原因となっています。WHOの提唱したストップTBイニシアティブでは、適切な結核治療を受けることは人権の一つであるとして、結核対策を単なる疾病対策ではなく社会開発の一部と位置づけています。DOTS戦略の拡大を推進することが世界の最重要課題の一つとなっているのです。

文責：堀切中央病院　医師　仁科晴弘
機関誌｢Bon Partage｣No.120（2004年11月）掲載